Introducción

Colombia, a lo largo de su historia, ha atravesado profundas transformaciones sociales, económicas, políticas y culturales que han configurado su desarrollo institucional y la vida de sus ciudadanos ( Arenas-Mendoza, 2021 ; Zapata-Loboa et al., 2024 ). Estas dinámicas han obligado al Estado a realizar ajustes permanentes en sus políticas públicas, con el fin de mejorar la calidad de vida, reducir las desigualdades y garantizar derechos fundamentales, entre ellos el acceso a la salud ( Carabali et al., 2024 ; Donado y Rincón, 2024 ; Isajar et al., 2024 ). Sin embargo, la configuración y el desempeño del sistema de salud no dependen únicamente de factores técnicos o económicos, sino que están fuertemente condicionados por las decisiones políticas, lo cual ha impactado su sostenibilidad, equidad y eficiencia ( Briches- Corrales et al., 2024 ; González-Salas, 2021 ). En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud ( sgsss ) ha evolucionado a partir de reformas estructurales orientadas a ampliar la cobertura y mejorar la prestación de servicios ( Dorado-Zúñiga et al., 2023 ; Restrepo-Zea, 2022 ; Tovar-Acosta et al., 2023 ). La Ley 100 de 1993 representó un punto de inflexión, al introducir un modelo de aseguramiento basado en la competencia regulada entre entidades prestadoras, lo que permitió alcanzar una cobertura cercana al 99 % de la población ( García-Hernández y Esquer-Bojorquez, 2023 ; Salazar-Villegas et al., 2024 ; Zamora-Gómez et al., 2024 ). No obstante, una cobertura casi universal no se traduce en acceso efectivo: persisten barreras económicas, geográficas y administrativas que afectan especialmente a comunidades rurales, grupos étnicos y territorios históricamente golpeados por el conflicto armado ( López-Mallama, 2023 ; Ramírez-Cárdenas y Mejía-Argüello, 2024 ; Salazar-Villegas et al., 2023 ). Las inequidades territoriales son uno de los mayores retos. Cerca del 29 % del territorio nacional enfrenta riesgos naturales que limitan la infraestructura en salud, y la deficiente calidad de las vías, calificada en promedio con 3 sobre 7 puntos, dificulta el transporte de pacientes y personal sanitario ( Grajales-Rebolledo et al., 2024 ; Martínez-Gómez y Parraguez-Camus, 2021 ; Ministerio de Salud y Protección Social, 2022 ). A ello se suman factores socioculturales, como la diversidad étnica y las secuelas de la violencia, que restringen la pertinencia y la efectividad de los servicios ( Bran-Piedrahita et al., 2020 ; Nieto-Betancurt et al., 2024 ). Más allá de estas limitaciones estructurales, el sgsss ha estado sujeto a intereses políticos que han condicionado su gobernanza ( Arias- Monsalve y Restrepo-Zea, 2023 ). La inestabilidad en la formulación de políticas, la fragmentación institucional y la presión de sectores económicos han derivado en un sistema tensionado entre la eficiencia financiera y el derecho fundamental a la salud ( Penagos y Arrivillaga, 2021 ; Sotelo-Daza et al., 2023 ). En este contexto, y según lo plantean López-Mallama (2023) y Torres-Tovar (2023) , el modelo de financiamiento y administración no ha permanecido estático a lo largo del tiempo; al contrario, ha sido objeto recurrentes debates, especialmente relacionados con la equidad en el uso y acceso de los servicios de salud, la legitimidad de la ciudadanía y la sostenibilidad y uso eficiente de los recursos. Comprender estas tensiones, como lo plantean Álvarez-Dardet et al. (2008) y Girón-Restrepo et al. (2026) , requiere situarlas en un marco teórico que permita interpretar cómo se organizan los sistemas de salud. En este sentido, el modelo Bismarck, originado en Alemania a finales del siglo xix , como lo indican Vilaseca y Howe, (2022) y Girón-Restrepo et al. (2026) , se basa en contribuciones obligatorias de trabajadores y empleadores, con lo que se intenta asegurar la cobertura para los afiliados, aunque no esté libre de problemas en términos de equidad. Por su parte, el modelo Beveridge, desarrollado en el Reino Unido, y como lo sustentan Cenedesi-Júnior y Vouillat (2022) y Girón-Restrepo et al. (2026) , se financia a través de impuestos generales e intenta garantizar el acceso universal, aunque enfrenta retos relacionados con la sostenibilidad financiera y la gestión de los factores productivos del sistema. Entre estos referentes, han surgido también esquemas mixtos que, como los afirman Castañeda-Meneses y Cazorla-Becerra (2022) , López-Mallama et al. (2025) y Girón-Restrepo et al. (2026) , combinan financiamiento público y privado, con el propósito de equilibrar criterios de eficiencia y solidaridad. En América Latina, y particularmente en Colombia, se ha optado por este tipo de arreglo híbrido como una forma de responder a condiciones sociales, económicas y políticas específicas ( Granger et al., 2023 ). Aun con los avances normativos y las distintas estrategias impulsadas desde el gobierno, persisten dificultades que atraviesan aspectos clave como la eficiencia financiera ( Almeida et al., 2025 ), la capacidad de gestión ( Mesa-Melgarejo et al., 2023 ) y la equidad en la prestación de los servicios ( Lemos-Muñoz et al., 2023 ). Estas limitaciones no solo evidencian brechas estructurales, sino que también ponen en el centro la necesidad de fortalecer la red pública de salud, diversificar las fuentes de financiamiento e incrementar la inversión en infraestructura ( Vargas-González, 2021 ). Más allá de lo técnico, según plantean Chávez-Guerrero (2022) y López-Mallama et al. (2025) , se trata de un desafío que exige una voluntad política sostenida para avanzar hacia un ecosistema de salud que responda de manera más equitativa, sostenible y resiliente a las necesidades de la población. Frente a las políticas públicas, como lo exponen Howlett y Ramesh (2003, en Valdivieso, 2012) y Sabatier (2019) , la influencia política puede explicarse como la capacidad de distintos actores gubernamentales, partidos políticos, stakeholders , grupos de interés y asociaciones institucionales para incidir en la forma en que se diseñan, implementan y evalúan las políticas. En el sector salud, según platean Restrepo-Zea y Zapata-Cortés (2022) y Melo-Becerra et al. (2023) , esta incidencia se materializa en decisiones sobre la asignación de recursos, los mecanismos de regulación, la definición de prioridades sanitarias y el rumbo de las reformas institucionales. En consecuencia, el análisis de las reformas normativas y de las transformaciones institucionales del sgsss permite comprender de qué manera las dinámicas políticas han configurado el ecosistema de salud colombiano. Bajo esta perspectiva, el objetivo de este artículo es analizar cómo la política ha incidido en la estructuración y funcionamiento del ecosistema de salud colombiano, con el fin de aportar a la comprensión de sus retos y a la discusión sobre reformas futuras. En este contexto, surge la siguiente pregunta de investigación: ¿De qué manera la influencia política ha incidido en la estructuración y el funcionamiento del ecosistema de salud colombiano desde la implementación del sgsss hasta la actualidad?

Metodología

Este estudio corresponde a una revisión bibliográfica cualitativa ( Niño-Vásquez et al., 2025 ) de carácter descriptivo ( González-Vargas y Torres-Flórez, 2025 ). Este tipo de revisión permite sintetizar e interpretar la producción académica y documental existente sobre un fenómeno determinado, con el fin de identificar tendencias, debates y vacíos de conocimiento ( Blanco-Zúñiga, 2024 ; Lemos-Muñoz et al., 2023 ; Montaño-Ramírez et al., 2023 ; Ospina-Diaz y Zambrano-Ospina, 2023 ; Torres-Flórez, Hernández-Calderón et al., 2024 ). Para alcanzar el objetivo de este artículo se adoptó una perspectiva interpretativa de carácter hermenéutico, orientada a comprender las transformaciones normativas e institucionales del sistema en su contexto político e histórico ( Giraldo-Jiménez et al., 2022 ; López-Mallama, 2023 ; Polanía-Reyes et al., 2020 ). En la figura 1

Figura 1:

se presenta el proceso metodológico de la revisión bibliográfica. Las fuentes empleadas fueron documentales y secundarias, propias de este tipo de revisiones. Se consultaron bases de datos de acceso abierto como Dimensions, SciELO y Dialnet, por su amplia cobertura de artículos científicos, libros, tesis y literatura académica de calidad ( Andrade-Gontijo et al., 2021 ; Bode et al., 2023 ; Torres-Flórez, Vidal Sanpedro et al., 2024 ; Torres-Salinas, 2020 ). Complementariamente, se exploraron repositorios institucionales del Banco de la República de Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, el Departamento Nacional de Planeación y, de manera prioritaria, los documentos oficiales del Ministerio de Salud y Protección Social ( López-Mallama, 2023 ; Mantilla-Mejía et al., 2023 ; Rodríguez-Hernández y Almanza Sánchez, 2024 ). La estrategia de búsqueda se desarrolló a partir de términos derivados del Tesauro de la Unesco y de descriptores utilizados en literatura de políticas públicas y sistemas de salud. Entre los principales términos utilizados se incluyeron: health system, health policy, health reform, political influence, health governance y Colombia. Estos términos se combinaron mediante operadores booleanos AND y OR para ampliar o restringir los resultados según la pertinencia temática ( Andrade-Díaz et al., 2024 ; Cifuentes-Martínez y Duarte-Vega, 2023 ). Los criterios de inclusión consideraron documentos académicos y técnicos relacionados con el sistema de salud colombiano, tales como artículos científicos, libros, informes institucionales y documentos normativos publicados entre 1993 y 2022. Se excluyeron documentos que no abordaran directamente el sistema de salud colombiano o su dimensión política, así como aquellos que no contaran con suficiente información metodológica o relevancia temática para los objetivos de la investigación ( Da Silva et al., 2021 ). El proceso de selección de documentos se realizó en tres etapas: identificación, revisión preliminar y selección final. En la fase de identificación, se recopilaron los documentos disponibles en las bases de datos y repositorios institucionales consultados. Posteriormente, se realizó una revisión de títulos y resúmenes para verificar su pertinencia temática. Finalmente, los documentos seleccionados fueron analizados de manera integral para su inclusión en el estudio. Como resultado del proceso de búsqueda y de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionó un corpus documental compuesto por 38 documentos, entre artículos científicos, informes institucionales y documentos normativos publicados entre 1993 y 2022, los cuales constituyeron la base para el análisis interpretativo de la relación entre política y salud en Colombia. La información seleccionada fue organizada en tablas de Excel, que permitieron clasificar los documentos de acuerdo con su cronología, categoría temática y nivel de pertinencia. Posteriormente, se aplicó un análisis de contenido con enfoque interpretativo, que favoreció la identificación de tendencias y tensiones en la relación entre política y salud en Colombia ( Carrillo-Vera et al., 2024 ; Cifuentes-Martínez y Duarte-Vega, 2023 ; Malek y Desai, 2020 ; Saldías-Fernández y Luengo-Martínez, 2022 ). Dado que la investigación se sustentó exclusivamente en fuentes secundarias de acceso abierto y no involucró la participación de seres humanos, no fue necesario el aval de un comité de ética ( Toro-Huamanchumo et al., 2022 ).

Resultados

Discusión

Desde el enfoque de las políticas públicas, las reformas del sistema de salud difícilmente pueden leerse solo como decisiones de carácter técnico o administrativo ( López-Mallama, 2021 ). En la práctica, responden a procesos de negociación en los que confluyen actores institucionales, intereses económicos y diversas coaliciones de poder que terminan orientando las políticas sanitarias ( Restrepo-Zea y Zapata-Cortés, 2022 ). En el contexto colombiano, la trayectoria del sgsss muestra cómo las decisiones legislativas y regulatorias han estado atravesadas por debates de orden ideológico en torno al papel del Estado, el mercado y las formas de provisión de los servicios de salud ( Girón et al., 2025 ). En las últimas tres décadas, la configuración y el funcionamiento del sistema de salud colombiano han estado estrechamente vinculados a decisiones de carácter político. Desde la Constitución de 1991, que estableció la salud como un servicio público bajo responsabilidad del Estado, hasta la expedición de sucesivas reformas, la orientación del sector ha estado mediada por definiciones políticas sobre su organización y alcance ( Salazar-Villegas et al., 2024 ). En este proceso, la Ley 100 de 1993 marcó un punto de quiebre al dar origen al sgsss y redefinir la lógica de prestación de los servicios ( Restrepo-Zea, 2022 ). El modelo de aseguramiento basado en competencia regulada, con una participación relevante del sector privado, implicó el tránsito del subsidio a la oferta hacia un esquema centrado en la demanda ( Gómez-Franco et al., 2020 ). No obstante, esta transformación ha sido objeto de controversia, particularmente por sus efectos en la equidad del acceso y en la calidad de los servicios para los grupos más vulnerables ( Arrivillaga y Salcedo-García, 2020 ). Un rasgo estructural del sistema de salud colombiano es la coexistencia de los regímenes contributivo y subsidiado ( Gutiérrez-Ossa y Restrepo-Avendaño, 2012 ). Esta configuración no solo evidencia las desigualdades socioeconómicas del país, sino que también ha sido objeto de ajustes y reformas a lo largo del tiempo, como lo mencionan Mesa-Melgarejo et al. (2023) . En este marco, la descentralización impulsada por la Ley 715 de 2001 trasladó a las entidades territoriales la responsabilidad en la prestación de los servicios, lo que representó un avance en términos de autonomía y enfoque local ( Congreso de la República de Colombia, 2001 ). No obstante, como lo plantean Rodríguez-Páez et al. (2022) , este proceso también ha puesto en evidencia limitaciones relacionadas con la gestión de los recursos y la coordinación entre niveles de gobierno, aspectos que continúan siendo un desafío para la implementación efectiva de las políticas de salud. En el ámbito de la promoción y la prevención, se han impulsado instrumentos normativos como la Ley 1438 de 2011 y el Plan Decenal de Salud, orientados a fortalecer la atención primaria y ampliar las acciones preventivas. Sin embargo, sus resultados no han sido homogéneos en el territorio ( Congreso de la República de Colombia, 2011 ; Ministerio de Salud y Protección Social, 2022 ). Agudelo-Hernández et al. (2023) y Vilaseca y Howe (2022) mencionan que persisten dificultades para materializar estos enfoques a nivel local, en buena medida por problemas de articulación entre las entidades responsables de la salud pública, lo que ha limitado el alcance y la eficacia de las políticas implementadas. El financiamiento se mantiene como uno de los ejes más críticos en el debate sobre el sistema de salud colombiano ( Granger et al., 2023 ). Aunque se han adoptado distintas reformas fiscales orientadas a sostener el sistema, como l as leyes 1393 de 2010, 1607 de 2012 y 1819 de 2016, persisten dificultades importantes en la distribución equitativa de los recursos ( Congreso de la República de Colombia, 2010, 2012, 2016 ). El esquema mixto, basado en aportes del Estado y de los empleadores, no ha logrado cerrar las brechas estructurales, particularmente en un contexto marcado por el envejecimiento poblacional y el aumento de enfermedades no transmisibles ( Arrivillaga y Salcedo-García, 2020 ). En este escenario, resulta prioritario avanzar tanto en la diversificación de las fuentes de financiamiento como en una asignación más eficiente de los recursos, como condiciones necesarias para la sostenibilidad del sistema ( Vargas-González, 2021 ). En términos de calidad de los servicios, los avances en cobertura son indiscutibles, al alcanzar un 99,6 % de aseguramiento en 2022, frente al 29,21 % registrado en 1995. Sin embargo, este progreso no se refleja de manera uniforme en la experiencia de atención ( Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud, 2022 ). Persisten dificultades asociadas a la oportunidad en la asignación de citas y a las diferencias en la calidad del servicio entre contextos urbanos y rurales ( Bran- Piedrahita et al., 2020 ). A ello se suma la limitada disponibilidad de infraestructura y personal en zonas apartadas, lo que continúa restringiendo el acceso efectivo a servicios adecuados ( Blandón- Lotero y Jaramillo-Mejía, 2020 ). Desde la perspectiva de la salud pública, los avances en indicadores como la expectativa de vida y la reducción de la mortalidad infantil evidencian los esfuerzos desarrollados en promoción y prevención ( Asociación Colombiana de Salud Pública, 2022 ). Sin embargo, estos logros coexisten con desigualdades persistentes, particularmente en territorios afectados por el conflicto armado y en comunidades rurales y étnicas ( Melo- Becerra et al., 2023 ). En este contexto, la adopción de políticas de salud con enfoque inclusivo se mantiene como un desafío central para cerrar brechas y avanzar hacia una mayor equidad en los resultados en salud ( Restrepo-Zea, 2022 ). En conjunto, la influencia política se consolida como un elemento clave en el diseño y funcionamiento del sistema de salud colombiano ( Ávila-Montealegre et al., 2025 ). Si bien las reformas legislativas han impulsado avances importantes, también han puesto en evidencia desafíos persistentes relacionados con la equidad, la sostenibilidad financiera y la eficiencia en la gestión ( Melo-Becerra et al., 2023 ). Afrontar estas tensiones exige un enfoque integral que trascienda el ámbito gubernamental e incorpore una participación más activa de la sociedad civil, junto con un compromiso efectivo con la equidad en la asignación de los recursos ( Arrivillaga y Salcedo-García, 2020 ). En esta línea, las políticas de salud deben orientarse a garantizar condiciones de acceso equitativo y calidad en la atención para toda la población, sin distinción territorial ni socioeconómica ( Rodrigues- Gomide-Souza-Pinto y Beck-Ckagnazaroff, 2025 ).

Conclusiones

La evolución del ecosistema de salud colombiano ha estado marcada por un conjunto de reformas estructurales que, desde la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993, han orientado la ampliación de la cobertura, el mejoramiento de la calidad y la búsqueda de mayor equidad en el acceso a los servicios. Este proceso ha dado lugar a la consolidación de un modelo mixto, en el que convergen la regulación estatal y la participación del sector privado, lo que permite comprender, en buena medida, los avances alcanzados en materia de cobertura universal. Pese a los avances y logros alcanzados, continúan los desafíos estructurales que dificultan el ejercicio pleno del derecho a la salud. Entre ellos, destacan las limitaciones en el financiamiento, la fragmentación institucional asociada a la descentralización y la distancia entre lo establecido en la normativa y su implementación efectiva. En este escenario, el ecosistema de salud, conformado por una diversidad de actores estatales, privados y de control, da cuenta de la complejidad de la gestión sanitaria en el país. Si bien se han fortalecido mecanismos de regulación y vigilancia, las dificultades en la coordinación interinstitucional y en la eficiencia en la asignación de recursos continúan siendo obstáculos para responder de manera integral a las necesidades de la población, especialmente en contextos de mayor vulnerabilidad. El sgsss constituye, sin duda, uno de los avances más significativos en la historia reciente de la política social en Colombia. No obstante, los logros alcanzados en cobertura y organización del sistema no han sido suficientes para superar las desigualdades históricas en salud. Este panorama pone en evidencia la necesidad de avanzar hacia enfoques más integrales y participativos, que fortalezcan la articulación entre actores políticos, institucionales y sociales, y que estén respaldados por una voluntad política sostenida en el tiempo. Solo bajo estas condiciones será posible consolidar un sistema más justo, equitativo y sostenible, capaz de garantizar el derecho a la salud sin distinciones territoriales ni socioeconómicas. En esta línea, analizar la influencia política en el ecosistema de salud colombiano resulta clave no solo para comprender las reformas del sector, sino también para orientar futuras transformaciones institucionales. Las decisiones relacionadas con el financiamiento, la regulación y la organización del sistema trascienden el ámbito técnico, al estar atravesadas por dinámicas políticas que definen las prioridades del Estado y la forma en que se distribuyen los recursos en salud.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

Declaración de uso de IA

Ninguna.